الف- مشخصات کارگاه:

1- نام کارگاه :                                                      

 2- آدرس کارگاه:

3- نام کارفرما/مدیر/مدیرعامل:                                 

4- تلفن ودورنگار:

5- تعدادپرسنل وکارگران:                                   

 6- نوع فعالیت کارگاه:

7- نام پیمانکار یا پیمانکاران:

ب- مشخصات کارگر حادثه دیده:

1– نام و نام خانوادگی :                                           

 2 – سن :                                                

 3-وضعیت تاهل:                                                        

  4 – میزان تحصیلات :

5 – آخرین مزد و مزایای روزانه :                                     

 6 – شغل کارگر در  كارگاه:

7- كل سابقه كار:                                              

 8  – سابقه کار در شغل فعلی : 

9 – شماره بیمه تامین اجتماعی :                              

 10– ملیت کارگر :

 11- کدملی کارگر حادثه دیده:                                   

 12- آدرس وتلفن کارگر حادثه دیده:

13– کارگر در رابطه با شغل مورد تصدی آموزش دیده؟بله / خیر

14 –مدرک مستند در صورت آموزش دیدن  :

ج- مشخصات حادثه:

1 – تاریخ و ساعت وقوع حادثه :                         

2- تعدادحادثه دیدگان:

3 – شعبه تامین اجتماعی محل بیمه کارگر :

4 – کار حادثه دیده هنگام وقوع حادثه :

5 –نام  بیمارستان یا درمانگاه :

6– عضو حادثه دیده :

د- شرح مختصری ازچگونگی وقوع حادثه:

-

-

-

-

محل امضای کارفرما/مسئوول ایمنی:

 توجه:

یک نسخه از این فرم باید حداکثر ظرف 3 روز به اداره بازرسی کار محل ارسال گردد.